¿Qué sabemos de la colaboración pública-privada en sanidad en España?

Con la pandemia y la crisis sanitaria volvió a resurgir el debate sobre la viabilidad y sostenibilidad del esquema público de financiación y provisión de los servicios de salud.

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Asimismo, a raíz del anteproyecto de ley reciente sobre equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud (SNS), enmarcado en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia, se vuelve a poner sobre la mesa esta discusión.

La norma establece la gestión directa pública de los servicios sanitarios y sociosanitarios como fórmula preferente en el SNS. Asimismo, en la página 2 del citado anteproyecto se argumenta que “el recurso excepcional a otras fórmulas de gestión habrá de contar obligatoriamente con una memoria que justifique desde el punto de vista sanitario social y económico la necesidad de acudir a ellas”. De esta manera, la ley 15/1997 de 25 de abril, que habilita la gestión de los centros y servicios sanitarios y sociosanitarios tanto de manera directa como indirecta a través de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho, quedaría así derogada.

La gestión directa (GD) implica la producción del servicio público directamente por la Administración Pública e incluye diversas formas jurídicas como los consorcios, fundaciones, empresas públicas y entes públicos. Por otra parte, la gestión indirecta (GI) se caracteriza porque la producción del servicio público es realizada por el sector privado como las sociedades profesionales y concesiones administrativas. Esta última forma de gestión es lo que también conocemos como CPP, es decir el establecimiento de estrategias de trabajo conjuntas entre el sector público y el sector privado a través de una relación contractual entre ambas partes. Bajo este tipo de colaboración el sector privado no recibe dinero directamente de los usuarios, sino que la entidad pública es su contraparte principal[1].

Los 3 elementos (estrechamente vinculados entre sí) que aparecen como necesarios cuando hablamos de CPPs son: 1) traspaso de poder o control de un determinado servicio a la parte privada de la colaboración, 2) reparto de responsabilidades entre la parte pública y la privada, 3) reparto de riesgos entre la parte pública y la privada, y adecuado reparto en función de la capacidad de cada parte de asumir dichos riesgos[2].

Ejemplos en España

En España el modelo tradicional es el de provisión y gestión pública de la sanidad. Posteriormente, con la introducción de la ley 15/97 se habilitaron nuevas formas de gestión que difieren del modelo tradicional. El Gráfico 1 ilustra los modelos de gestión no tradicional en el ámbito sanitario en España en función del nivel de riesgo transferido.

Las concesiones son un caso típico de CPP, en donde la oferta de servicios sanitarios es llevada a cabo por un único proveedor de carácter privado a quién se le transfiere el riesgo financiero, teniendo un contrato con el sector público como financiador. En la Comunidad Valenciana, en 1997 se crea el primer hospital público, Hospital de la Ribera, en régimen de concesión administrativa y genera el nacimiento del “Modelo Alzira”, por el nombre de la ciudad valenciana donde se construyó dicho hospital. También le siguieron luego los hospitales de Torrevieja, Dénia, Manises y Vinalopó. También en la Comunidad de Madrid encontramos varios ejemplos de este tipo.

Gráfico 1: Modelos de gestión no tradicionales en España según transferencia de riesgo

Fuente: elaboración propia.

En el caso de los consorcios (hay ejemplos en Cataluña), con menor transferencia de riesgo al privado, se establece una alianza común entre varios proveedores de servicios tanto públicos como privados, pero no tienen un carácter vinculante (no renuncia cada uno a la propiedad de sus recursos). También sobresalen los modelos de autogestión en Cataluña para la atención primaria como las entidades de base asociativa-EBAs que consiste en la creación de cooperativas de profesionales sanitarios que se encargan de la prestación sanitaria en la zona básica de salud asignada asumiendo el presupuesto y operando con una lógica privada[3]. También aparecen otros modelos de provisión en donde interactúan diversas entidades como fundaciones y empresas tanto privadas como públicas (Fundación Hospital Puigcerdà, Fundación Hospital Dant Jaume D´olot, Fundación Salut Empordà, Gesclinic S.A, en Cataluña, Fundación Hospital de Manacor en Baleares, etc).

Evaluación de los modelos de gestión no tradicional

La pregunta que se deriva necesariamente es si realmente estas modalidades de gestión han funcionado correctamente en España. En general, las evaluaciones son escasas y poco sistemáticas. No hay datos públicos homogéneos para comparar la eficiencia relativa de la gestión pública y la no tradicional. Sin embargo, de la evidencia disponible podemos resaltar algunas ventajas y desventajas de estos modelos.

En el ámbito de la atención primaria, se destacan los informes de evaluación que realiza la Central de Resultados del CatSalut en Cataluña desde el año 2012. Un estudio reciente en base a estos informes señala que las EBAs obtienen en la mayoría de los indicadores evaluados para el año 2018, mejores resultados asistenciales y representan un gasto más eficiente en farmacia y en el control de la incapacidad laboral. En otro informe anterior[6], se mencionan también resultados positivos de estos centros autogestionados tanto en el ahorro de costes como en indicadores de calidad y satisfacción.

Dentro de la atención especializada, un análisis de 230 hospitales del SNS entre los años 2010 y 2012, explica que una mayor eficiencia técnica se asocia con un marco de regulación y gestión flexible más que con el carácter propiedad público o privado. Por otra parte, otras investigaciones que analizan indicadores de calidad indican que no hay diferencias significativas en términos de adecuación, seguridad, eficiencia y efectividad clínica. También existe un ranking de desempeño de hospitales denominado Hospitales Top 20 al que los hospitales del modelo Alzira (como el Vinalopó, Manises, Torrevieja en Valencia y otros en la Comunidad de Madrid como el Hospital de Torrejón) se encuentran adheridos voluntariamente y resultan premiados por su gestión hospitalaria.

Por otra parte, también hay varios estudios que alertan de varios problemas en relación a los contratos de concesión como los problemas financieros que enfrentó el modelo Alzira con las renegociaciones de los contratos que fueron muy costosas para el gobierno o los obstáculos para lograr la competencia efectiva en los procesos de contratación en el sector sanitario. También cabe destacar otro informe donde se menciona el sistema de control ineficaz por parte de la administración sobre la gestión realizada por el concesionario (en el Departamento de Salud de Torrevieja).

Por último, luego de que el Hospital de la Ribera en la Comunidad Valenciana finalizara su concesión en abril 2018 y pasará a manos públicas nuevamente, muchas noticias han surgido como consecuencia de esta reversión como que el actual modelo público genera más gastos, listas de espera y menor grado de satisfacción de los usuarios.

Reflexiones finales

Los ejemplos ponen de manifiesto la complejidad de potenciales problemas que pueden surgir, ya que la colaboración reúne a una gran variedad de agentes, con intereses y objetivos algunas veces en conflicto. Al mismo tiempo, no se puede ignorar el hecho de que el éxito o fracaso de cada modelo queda supeditado al contexto local y a los actores particulares involucrados en el mismo. En este sentido, factores tales como el entorno administrativo e institucional, la cultura de los centros sanitarios, las condiciones de los contratos y la adecuada supervisión por parte del financiador de la calidad del servicio prestado son los principales elementos a ser tenidos en cuenta a la hora de analizar las colaboraciones.

Una CPP diseñada y gestionada adecuadamente puede constituir un beneficio para todas las partes y por sobre todas las cosas, mejorar la provisión y calidad de los servicios de salud a su población. Por ello, las claves son la transparencia, la evaluación y rendición de cuentas y los estrictos mecanismos de control y seguimiento en el contenido del acuerdo. No debe olvidarse la seguridad jurídica a través de un propicio marco normativo.


[1] Perrot, J. (2006), Different approaches to contracting in health systems, Bullletin of the World Health Organization, 84 (11), Noviembre.

[2] Allan, J.R. (1999), Public-Private Partnerships: A review of literature and practice, Saskatchewan Institute of Public Policy, Public Policy Paper N° 4. Palmer, G. (2009), Public-Private Partnerships, Literature review – Draft, Aid Delivery Methods (AID).

[3] Pané, O., Martínez, T. y Rutllant, E. (2007), La gestión privada en Catalunya, Salud 2000 Nº 111, Marzo.

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